Uma minutos. No total foram avaliados 50 pacientes, sendo

Uma
pesquisa foi realizada no Posto de Urgência no centro do município de Itaperuna
– RJ, de novembro de 2014 a julho de 2016, a fim de comparar a redução dos
níveis pressóricos de pacientes com urgência hipertensiva tratados com
captopril através da via oral (VO) ou sublingual (SL). Previamente à
administração do medicamento foi aferida a pressão arterial (PA) do paciente e
foram colhidos dados pessoais e relacionados à comorbidades e uso de
medicamentos. Os pacientes tratados tiveram sua PA aferida após cinco minutos e
depois a cada 15 minutos até o período total de 90 minutos. No total foram
avaliados 50 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com idade de 18 a 90 anos e
média de 54 ± 17 anos, sendo 40% brancos, 36% negros e 24% mestiços. Os principais
fatores de risco citados incluíram sedentarismo (62%), sobrepeso/obesidade
(36%) e etilismo (30%). Um total de 42,86% apresenta dislipidemia e 39,29%
diabetes mellitus tipo II e 32% dos pacientes não apresentava diagnóstico
prévio de hipertensão arterial. O tempo médio para normalização da PA com a
administração do captopril SL foi de 34,62 min. e com a administração do
captopril VO foi de 46,30 min. O maior número de pacientes apresentou alta após
30 minutos após o tratamento, sendo que a pressão arterial sistólica média
apresentou redução de 25,64 mmHg com a administração SL e redução de 30,64 mmHg
com a administração VO. De acordo com avaliação estatística não existe
diferença nas médias dos valores de redução da PA na população analisada.

 

Palavras-chave:
Urgência hipertensiva, captopril, via sublingual, via oral.

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Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um dos principais fatores de
risco cardiovascular e pode resultar em consequências graves a alguns órgãos
como coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos, além de ser responsável pelo
elevado número de internações e procedimentos altamente especializados. Como
consequência, há um aumento do absentismo no trabalho e aposentadoria precoce
e, principalmente, a fragilidade em termos de qualidade de vida de seus
portadores. Considerando-se sua relevância epidemiológica, a HAS representa um
importante problema de saúde pública, destacando-se como uma enfermidade de
evolução clínica lenta, assintomática e que acomete um número considerável de
pessoas (1,2,3).

        Aproximadamente 75% dos pacientes
hipertensos não mantêm os níveis de PA controlados e, dentre estes, apenas 1%
apresenta ao menos um episódio de crise hipertensiva, tendo esta maior
incidência de pessoas acometidas entre 50 a 59 anos (23% em 2009 e 22% em 2010) e
entre as faixas etárias de 60 a
69 anos, com prevalência de 22% (4). Dentre as crises hipertensivas tem-se a
urgência hipertensiva, caracterizada pela elevação da PA que não representa
risco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo, sendo assim o controle
da PA poderá ser realizado com a redução gradual em 24 h. (5). A urgência e a
emergência hipertensivas podem compreender mais de 25% dos atendimentos
hospitalares de urgência. Estima-se que 3% das visitas às salas de emergência
são associadas ao aumento excessivo da PA (6). 
Pacientes atendidos em urgência
hipertensiva apresentam maior probabilidade de evoluir com síndromes isquêmicas
agudas (SIA), acidente vascular encefálico (AVE), fibrilação atrial (FA), edema
agudo de pulmão (EAP) e dissecção aórtica (DAo) nos dois anos seguintes, quando
comparados a controles hipertensos que não apresentam crise hipertensiva. As
urgências hipertensivas representam cerca de 76% das crises hipertensivas (7).
Segundo estimativas, cerca de 1,0 % dos hipertensos podem evoluir com crise
hipertensiva, sendo mais usual em pacientes previamente diagnosticados com HAS
primária e que não aderiram de forma adequada ao tratamento instituído (2). Estudos indicam falhas no uso de medicamentos
anti-hipertensivos, devido à falta de acompanhamento periódico pelos
profissionais e até mesmo prescrições     
 inadequadas (8).

Nas situações de urgência hipertensiva os pacientes devem
ser minuciosamente avaliados com anamnese detalhada e exame físico cuidadoso.
Apesar da necessidade de tratamento ser considerada urgente, é permitido o
controle lento utilizando droga oral ou sublingual. A diminuição rápida da
pressão arterial não permite a autorregulação cerebrovascular, podendo acarretar
a hipoperfusão do cérebro, desencadeando sintomas como tonturas, náusea e
síncope (7).

O uso do captopril em urgências hipertensivas tem se mostrado eficaz na
redução dos níveis pressóricos com boa tolerância pelo paciente. A
administração pode ser via oral ou até mesmo sublingual, cujo efeito se inicia
em 10 minutos atingindo o máximo de ação após duas horas da administração (9).
Tal escolha medicamentosa é considerada a melhor alternativa, através da via
oral ou sublingual para o tratamento de crises hipertensivas, principalmente
quando o bloqueio do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) tenha
indicação preferencial, como nos casos de insuficiência cardíaca congestiva,
AVC, hipertensão arterial maligna e infarto agudo do miocárdio. Vale ressaltar
o cuidado de se utilizar doses fracionadas, repetidas a cada 60 minutos se
necessárias, proporcionando maior segurança no manuseio de situações de
hiper-reninemia, em que a resposta hipotensora pode ser exacerbada (10).  A via sublingual é
preferível à oral, pois a mucosa bucal é bem vascularizada o que proporciona um rápido efeito terapêutico. Entretanto, mesmo em uso em curto prazo, os medicamentos sublinguais dão gosto amargo e ruim sobre a língua e também causam efeitos indesejáveis
como hipersensibilidade e queimaduras
químicas na mucosa bucal. Deste modo, um método alternativo
pode ser a via oral, frequentemente preferível no departamento
de emergência, pois é segura e fácil (11). Tal colocação
apresenta controvérsias quanto ao efeito terapêutico mais rápido, havendo
estudos que afirmam que o efeito hipotensivo do captopril sublingual e oral são
semelhantes (12).

Na prática clínica pode-se observar o uso frequente do captopril
através da via sublingual nos casos de urgência hipertensiva, porém, o
medicamento não apresenta formulação farmacêutica específica para tal uso, o
que sugere que tal via de administração realmente não tenha nenhum benefício
adicional ao paciente. Assim, esta pesquisa apresentou como objetivo a
avaliação da redução dos níveis pressóricos de pacientes com diagnóstico de
urgência hipertensiva tratados com captopril através da via oral, conforme
indicação normal do medicamento, ou sublingual, a fim de se estabelecer a
necessidade ou não do uso da via sublingual como forma alternativa de
administração nos quadros de urgência hipertensiva.

 

Material e métodos

A amostra da pesquisa foi composta pelo total de 50 pacientes com
diagnóstico de urgência hipertensiva atendidos no Posto de Urgência (PU)
localizado na região central do município de Itaperuna, Estado do Rio de
Janeiro, durante o período de novembro de 2014 a julho de 2016. Tais pacientes
foram tratados com captopril 25 mg através da via sublingual (SL) ou da via
oral (VO), sendo a escolha por uma ou outra via de forma aleatória, buscando-se
perfazer um número aproximado de pacientes tratados através de uma ou outra via
de administração. Ao final os grupos contaram com a participação de 27
pacientes que receberam o tratamento através da via SL e 23 VO. Previamente à
administração do medicamento foi aferida a PA do paciente, assim como foram
colhidos alguns dados pessoais (idade, sexo, etnia e hábitos de vida) e
relacionados à presença de comorbidades e uso de outros medicamentos. A PA foi
aferida através de método indireto, com técnica auscultatória e com o uso do
esfigmomanômetro do tipo aneroide com graduação até 300 mmHg, por três vezes e
período prévio de repouso de cinco minutos, conforme as recomendações das
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Os pacientes tratados com
captopril (VO ou SL) tiveram sua PA aferida após cinco minutos e depois a cada
15 minutos até o período total de 90 minutos (ou seja, aos 5 minutos, 15, 30,
45, 60, 75 e 90 minutos após o tratamento) sendo que aqueles que não
apresentaram redução nos níveis pressóricos após um período de 30 minutos
receberam uma segunda dose do mesmo medicamento e através da mesma via, em
casos que não ofereciam riscos, conforme avaliação do médico responsável. Sendo
assim, algumas vezes foi necessária a administração de outro anti-hipertensivo,
priorizando-se a resposta do paciente. Ao final de 90 minutos de observação, os
pacientes que se apresentaram assintomáticos e com níveis pressóricos reduzidos
em níveis inferiores a 140 mmHg e a 90 mmHg para a pressão arterial sistólica e
pressão arterial diastólica, respectivamente, receberam alta médica. Por outro
lado, de acordo com a resposta do paciente, em alguns casos foi necessário o
seu encaminhamento para o hospital.  
Para melhor acompanhamento dos níveis pressóricos dos pacientes, foram
elaboradas tabelas referentes às aferições realizadas, as quais foram incluídas
às fichas de admissão de cada paciente. Também
foram avaliados os demais dados referentes às informações pessoais e sobre
comorbidades e uso de medicamentos. Os resultados foram expressos em
médias ± erro padrão da média sendo aplicado o teste t de student não -pareado. Para análise de bloco foi utilizada a análise
de variância (ANOVA) a duas vias. As diferenças foram consideradas
estatisticamente significativas quando p < 0,05. A pesquisa foi aprovada pelo CEP UNIG – Universidade Iguaçu - Campus V/ Itaperuna processo 089430/2016.   Resultados No total foram avaliados os resultados de 50 pacientes com urgência hipertensiva, sendo 50% do sexo feminino e 50% do sexo masculino, com idade de 18 a 90 anos e média de 54 ± 17 anos. Conforme a faixa etária, 11 dos pacientes atendidos apresentavam idade entre 40 e 49 anos (22,0%), sendo o menor percentual observado em pacientes com idade entre 20 e 29 anos (4,0%). Os valores percentuais de acordo com a faixa etária podem ser melhor observados na tabela 1.   Tabela 1. Percentual de pacientes com urgência hipertensiva, conforme a faixa etária, atendidos no Posto de Urgência localizado na região central do município de Itaperuna, RJ.   Faixa etária (ano) Número de pacientes 10-19 03 (6,0%) 20-29 02 (4,0%) 30-39 05 (10,0%) 40-49 11 (22,0%) 50-59 08 (16,0%) 60-69 10 (20,0%) 70-79 07 (14,0%) 80-90 04 (8,0%)   De acordo com a etnia, 20 pacientes são brancos (40%), 18 negros (36%) e 12 mestiços (24%), conforme figura 1. Considerando-se os aspectos que se apresentam como fatores de risco aos quadros de hipertensão arterial, os resultados indicam o sedentarismo como um dos principais, citado por 31 pacientes (62%). Os demais fatores de risco verificados podem ser observados na figura 2. No total, três pacientes não apresentavam fatores de risco (6%), 19 pacientes (38%) apresentavam apenas um fator de risco dentre os citados, 17 pacientes (34%) apresentavam dois fatores de risco e os demais apresentavam três ou mais fatores de risco. Em relação aos hábitos alimentares, considerando-se o consumo pelo menos três vezes/semana, os resultados indicaram o consumo de frutas por 23 pacientes (46%), o consumo de legumes e vegetais por 37 pacientes (74%), de carne vermelha por 38 pacientes (76%), de peixe por 15 (30%) e de frituras por 30 pacientes (60%). Dentre o total de pacientes atendidos com urgência hipertensiva, 28 (56%) apresentam comorbidade, as quais incluíram principalmente dislipidemia no caso de 12 pacientes (42,86%) e diabetes mellitus tipo II para 11 pacientes (39,29%), sendo que 13 pacientes (46,43%) apresentavam mais de uma comorbidade. Ao serem questionados sobre o diagnóstico anterior de hipertensão arterial, um total de 16 pacientes (32%) afirmou não ter tal diagnóstico enquanto que 34 (68%) já haviam sido diagnosticados com HAS. Dentre os pacientes com diagnóstico prévio de HAS, um (2,94%) não faz tratamento algum, dois (5,88%) seguem apenas o tratamento não medicamentoso, sete (20,59%) estão sob tratamento medicamentoso e não medicamentoso e 24 (70,59%) só medicamentoso. Os medicamentos anti-hipertensivos em uso incluíram principalmente os betabloqueadores (54,84%), sendo o atenolol o mais prescrito. Em segundo lugar em prescrição foi observada a classe dos ARA II, presente no tratamento de 16 pacientes (51,61%), sendo a losartana o único medicamento da classe presente nos tratamentos. Os diuréticos estavam presentes na prescrição de 11 dos pacientes (35,48%), sendo a hidroclorotiazida a mais prescrita. Os IECA foram encontrados em 10 tratamentos (32,26%), em especial o captopril e, os bloqueadores dos canais de cálcio estavam presentes no tratamento de quatro pacientes (12,90%), sendo a amlodipina o principal representante da classe (Figura 3).  Um total de 12 pacientes (38,71%) estava sob tratamento com dois medicamentos anti-hipertensivos, 10 pacientes com apenas um medicamento anti-hipertensivo (32,26%), oito com três medicamentos (25,81%) e um paciente com mais de três medicamentos anti-hipertensivos (3,22%). Os níveis pressóricos à admissão variaram de 140 a 210 mmHg para a PAS com média de 175,2 ± 17,17 mmHg e de 70 a 140 mmHg para PAD com média de 106,6 ± 13,34 mmHg. Considerando-se os pacientes que foram tratados com captopril SL, a média da PAS e PAD à admissão foi de 174,44 ± 18,67 e de 126,30 ± 11,15, respectivamente. Cinco e 15 minutos após o tratamento com captopril SL os valores médios observados para a PAS foram de 165,93 ± 25,31 e de 153,33 ± 24,65 mmHg, respectivamente. Para a PAD após cinco minutos o valor médio foi de 101,48 ± 14,33 mmHg e após 15 minutos a média foi de 97,78 ± 14,50 mmHg. Dentre os 27 pacientes tratados com captopril SL, dois apresentaram níveis pressóricos normalizados após 15 minutos e receberam alta (7,4%). Após 30 minutos, 10 pacientes apresentaram a pressão normalizada e receberam alta (37,04%), quatro pacientes receberam alta após 45 minutos (14,81%), seis receberam alta após 60 minutos (22,22%) e, finalmente, após 75 minutos, quatro pacientes apresentaram níveis pressóricos normais (14,81%).  Apenas um paciente não apresentou normalização nos níveis pressóricos, sendo a mesma ainda avaliada após 90 minutos, período no qual ainda não havia normalizado sendo o paciente encaminhado para nova avaliação e uso de outros medicamentos. Considerando-se os pacientes que foram tratados com captopril VO, a média da PAS e PAD à admissão foi de 176,09 ± 15,59 e de 106,96 ± 15,79 mmHg, respectivamente. Cinco e 15 minutos após o tratamento com captopril VO, os valores médios observados para a PAS foram de 158,69 ± 20,52 e de 150,87 ± 21,09 mmHg, respectivamente. Para a PAD após cinco minutos o valor médio foi de 93,48 ± 10,71 mmHg e após 15 minutos a média foi de 92,17 ± 12,04 mmHg. Dentre os 23 pacientes tratados com captopril VO, um apresentou níveis pressóricos normalizados após 15 minutos e recebeu alta (4,35%). Após 30 minutos, 12 pacientes apresentaram a pressão normalizada e receberam alta (52,17%), dois pacientes receberam alta após 45 minutos (8,69%), quatro receberam alta após 60 minutos (17,39%) e, finalmente, após 90 minutos, quatro pacientes apresentaram níveis pressóricos normais (17,39%). Assim, o tempo médio para normalização da PA com a administração do captopril SL foi de 34,62 min. enquanto que com a administração do captopril VO foi de 46,30 min. O maior número de pacientes apresentou alta 30 minutos após o tratamento, sendo que a PAS média apresentou redução de 25,64 mmHg para a PAS e de 31,5 mmHg para a PAD com a administração SL e redução de 30,64 mmHg e 17,87 mmHg com a administração VO. Nas figuras 4 (A e B) e 5 podem ser observadas as variações e diferenças nos níveis da PAS com o uso do captopril VO e SL. As médias das diferenças das pressões sistólicas com o uso do captopril VO e via SL nos intervalos de cinco, 15 e 30 minutos foram avaliadas aplicando-se o       Teste t de Student presumindo variâncias diferentes uma vez que os pacientes são diferentes. Para a realização do Teste t, considerou-se como Hipótese nula (H0) que as diferenças na pressão sistólica no uso da via SL e VO fossem iguais e como Hipótese alternativa (H1) que fossem diferentes. Embora o gráfico 6 com as médias das diferenças indique uma melhor performance do captopril VO, o valor-p calculado foi equivalente a 0,63. Como o valor supera a significância de 0,05 se aceita a hipótese nula como verdadeira, ou seja, não existe diferença nas médias dos valores de redução da PAS na população analisada. Discussão   A amostra foi composta por pacientes de ambos os sexos e os resultados revelaram maior prevalência de urgência hipertensiva em indivíduos com idade de 40 a 69 anos, os quais ultrapassaram 50% dos casos observados em relação às outras faixas etárias. Apesar da etnia predominante ser a branca, o somatório de negros e mestiços foi superior, de modo que tal resultado está de acordo com outras pesquisas (13). O sedentarismo foi o principal fator de risco associado ao se considerar os hábitos de vida estando de acordo com o observado por outros autores (14) sendo que as pesquisas indicam tal fator mais prevalente em mulheres, o que foi também observado, porém a diferença não foi significativa. A maioria dos pacientes apresentava alguma comorbidade e a dislipidemia mostrou-se como a principal, a qual é citada também como um dos principais fatores de risco para HAS (15). A maioria dos pacientes já apresentava diagnóstico de HAS e estava sob tratamento medicamentoso, o que leva a crer que sua PA não estivesse controlada, facilitando assim a ocorrência de picos hipertensivos. Vários fatores podem estar associados à falta de controle da PA, desde a falta de adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso até a falta de resposta ao tratamento instituído o qual não vinha sendo monitorado. É importante salientar a necessidade de acompanhamento regular de pacientes hipertensos, uma vez que vários levantamentos mostram níveis pressóricos não controlados de pacientes sob tratamento e que afirmam o uso correto dos medicamentos. A utilização de apenas tratamento medicamentoso pela maior parte dos pacientes apontou o fato de que muitos portadores da patologia não seguem o tratamento mais adequado, não se preocupando com outro aspecto fundamental do tratamento que é a mudança de hábitos de vida, ou não obteve orientação adequada neste sentido. Estudos indicam a importância de estratégias de educação em saúde e nutrição contínuas, participativas e conforme a realidade da população atendida, a fim de superar baixa adesão ao tratamento não medicamentoso da HAS (16). Quanto aos medicamentos em uso, apesar da classe dos ARAII ter sido a mais presente no tratamento, a qual é considerada a mais eficaz na atualidade, o medicamento mais citado foi a losartana, provavelmente, devido à sua disponibilidade pelos serviços públicos de saúde, porém, não é considerado o mais eficaz da classe, o qual é representado pela olmesartana. De qualquer forma, grande parte dos pacientes estava sob tratamento com outros medicamentos menos indicados normalmente, ou considerados menos eficazes conforme as pesquisas. Os níveis pressóricos de admissão observados foram um pouco inferiores aqueles observados em outras pesquisas nas quais os valores médios foram equivalentes a 188,00 mmHg X 106,84 mmHg para PAS e PAD, respectivamente (13).  Por outro lado, os valores de redução da PA mostraram-se superiores aos observados pelos mesmos autores (redução da PA dos pacientes desde a admissão até sua alta equivalente a 21,48 mmHg para a PAS e 11,37 mmHg para a PAD). A avaliação quanto à redução da PA demonstrou que a via de administração do captopril não interfere de forma significativa no tempo de redução dos níveis pressóricos, sendo que ao se considerar o tempo total de avaliação de todos os pacientes, o tempo médio foi menor para o captopril SL, no entanto, para uma única dose do medicamento, a eficácia foi maior para o captopril VO, com resposta favorável para 56,52% dos pacientes contra 44,44% dos que receberam captopril SL. Além disso, o captopril VO promoveu maior redução da PAS em comparação ao seu uso SL. Originalmente o captopril é preconizado para uso oral embora seja largamente utilizado por via SL no tratamento da urgência hipertensiva com a suposta ideia de efeito mais rápido, a qual não foi observada, até porque as características do medicamento não são compatíveis com a via em questão. Os resultados estatísticos demonstraram que não há diferença quanto ao uso das duas vias de administração estudadas, sendo assim, não se justifica o uso da via SL, a qual é mais incômoda ao paciente em razão, principalmente, do gosto ruim relatado pelos pacientes em geral.   Conclusões Conforme a metodologia aplicada, pode-se concluir que a urgência hipertensiva: ocorre mais em negros e mestiços com idade entre 40 a 69 anos; o sedentarismo é o principal fator de risco associado e a dislipidemia a principal comorbidade; a maioria dos pacientes apresenta diagnóstico prévio de HAS e está sob tratamento com medicamentos da classe dos ARAII, em especial a losartana; os níveis pressóricos de admissão encontram-se na faixa média de 175,2 X 106,6 mmHg; o tempo médio para normalização da PA com o captopril SL é de 34,62 min. enquanto que com a administração do captopril VO é de 46,30 min.; no período de 30 minutos, com uma única dose, um maior número de pacientes apresentou alta com o uso do captopril VO;  a redução média da PAS foi maior com o captopril VO, porém estatisticamente não existe diferença nas médias dos valores de redução da PAS.